Trasfondere o non trasfondere: una domanda impegnativa nell'assistenza critica pre-ospedaliera

Gli operatori sanitari dispongono di un'ampia gamma di opzioni di trattamento quando un paziente subisce una significativa perdita di sangue in ambito ospedaliero, ma la situazione diventa molto più complicata nel mondo esterno. Una delle decisioni chiave da prendere è se trasfondere o meno sangue ed emoderivati.

Il dottor Victor Viersen del Dipartimento di Anestesiologia dell'Università di Amsterdam, nei Paesi Bassi, racconta l'esempio di un motociclista coinvolto in un incidente frontale con un'automobile a una velocità complessiva di circa 120 chilometri all'ora. Il paziente aveva una grave lesione pelvica, con conseguente perdita massiccia di sangue e pressione sanguigna non misurabile.

"Per fortuna, quando interveniamo in caso di emergenza portiamo con noi una borsa termica con prodotti ematici", spiega il dottor Viersen. "Ho potuto fornire due sacche di globuli rossi, due unità di plasma scongelato e due grammi di fibrinogeno. Si trattava di quasi un litro di volume che potevamo fornire e, dopo averlo infuso, avevamo una pressione sanguigna di 40 su 20 (mmHg). Così sono riuscito, insieme ad alcuni liquidi cristalloidi - perché avevo terminato gli emoderivati - a portarlo in ospedale dove ha avuto un pieno recupero neurologico".

Prove contrastanti

La necessità della trasfusione pre-ospedaliera era evidente in questo caso; tuttavia, i risultati degli studi clinici sui benefici della trasfusione in ambito pre-clinico non sono così evidenti. Alcuni studi hanno dimostrato il beneficio della trasfusione sulla morbilità e sulla mortalità, mentre altri no. Tuttavia, sta diventando evidente che la trasfusione può avere un ruolo nel contesto preospedaliero, ma solo in gruppi di pazienti accuratamente selezionati e in determinate situazioni.

Uno di questi gruppi è stato identificato attraverso un'analisi combinata post hoc degli studi Control of Major Bleeding After Trauma (COMBAT) e Prehospital Air Medical Plasma (PAMPer), che comprendevano un totale di 626 pazienti con trauma e shock emorragico.1-3 I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere l'assistenza standard o due unità di plasma scongelato seguite dall'assistenza standard in ambiente pre-ospedaliero. Lo studio PAMPer ha riscontrato una riduzione della mortalità di quasi il 30% con la trasfusione di plasma in ambito pre-ospedaliero, mentre lo studio COMBAT non ha rilevato alcun miglioramento della sopravvivenza. Nell'analisi combinata post hoc, nei pazienti per i quali il rapporto rischio beneficio era favorevole all'uso del plasma pre-ospedaliero, il plasma pre-ospedaliero era associato a un beneficio in termini di sopravvivenza quando i tempi di trasporto erano superiori a 20 minuti.

I recenti studi randomizzati e controllati sulla trasfusione pre-ospedaliera in generale suggeriscono che la trasfusione pre-ospedaliera non ha alcun beneficio. Tuttavia, se si analizzano più da vicino i dati, risulta evidente che sono stati trasfusi molti pazienti che, col senno di poi, non ne avevano bisogno.

Garantire un beneficio ottimale

Come spiega il dottor Viersen, "La trasfusione pre-ospedaliera potrebbe essere utile, ma non se somministrata a pazienti con ipotensione e sospetta emorragia. Non siamo così bravi a prevedere chi ha bisogno di trasfusioni". Questo è un problema anche perché i prodotti ematici in generale sono costosi, scarseggiano e sono disperatamente necessari in altri contesti. Tuttavia, man mano che emergono prove sui pazienti e sulle situazioni in cui la trasfusione pre-ospedaliera ha maggiori probabilità di essere utile, sono in corso sforzi per ottimizzarne l'uso e il rapporto costo-efficacia.

Plasma liofilizzato

Octapharma si è impegnata per trovare una soluzione a questo dilemma. Uno studio pubblicato il 1° ottobre 2022 ha dimostrato che una nuova forma liofilizzata del plasma umano di grado farmaceutico trattato con S/D di Octapharma è una valida alternativa al plasma congelato, offrendo un paragonabile profilo di qualità con l'enorme vantaggio logistico di una durata di conservazione relativamente lunga a temperatura ambiente.4 La presentazione liofilizzata del plasma umano di Octapharma è stata approvata dalle autorità sanitarie europee nel febbraio 2023 per la trasfusione, anche in ambito preospedaliero.

"Il plasma umano sottoposto a trattamento S/D di Octapharma è già un prodotto affidabile nelle situazioni di emergenza in cui è indicata la rianimazione con plasma", afferma Oliver Hegener, Vicepresidente IBU Critical Care.

"Il plasma umano sottoposto a trattamento S/D di Octapharma in polvere liofilizzata, può essere conservato a temperatura ambiente nel pronto soccorso o nel retro di un'ambulanza per 24 mesi e utilizzato secondo le necessità. Il prodotto può essere rapidamente ricostituito aggiungendo semplicemente l'acqua sterile. Ciò lo rende un'opzione molto più flessibile ed efficiente per l'uso in ambienti pre-ospedalieri e per situazioni o regioni con infrastrutture essenziali. Non vediamo l'ora di colmare questa lacuna nel trattamento dei pazienti gravemente feriti".

La decisione di trasfondere o meno rimane impegnativa e il team di Oliver sta collaborando con i maggiori esperti di terapia intensiva e traumatologia per aiutare gli operatori sanitari a fare scelte più consapevoli su quando è necessaria una trasfusione e su quali prodotti utilizzare. Questo include un ricco programma di corsi di formazione, tra cui masterclass sulla gestione delle emorragie, workshop, congressi e programmi educativi su misura come octaCARE, progettati per fornire ai medici l'accesso alle conoscenze e alle competenze dei maggiori esperti nel loro campo.

Referenze:

1. Moore HB, Moore EE, Chapman MP, et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial. Lancet. 2018 Jul 28;392(10144):283-291. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31553-8.Epub 2018 Jul 20. PMID: 30032977; PMCID: PMC6284829.

2. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, et al; PAMPer Study Group. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326. doi: 10.1056/NEJMoa1802345. PMID: 30044935.

3. Pusateri AE, Moore EE, Moore HB, et al. Association of Prehospital Plasma Transfusion With Survival in Trauma Patients With Hemorrhagic Shock When Transport Times Are Longer Than 20 Minutes: A Post Hoc Analysis of the PAMPer and COMBAT Clinical Trials. JAMA Surg. 2020 Feb 1;155(2):e195085. doi: 10.1001/jamasurg.2019.5085. Epub 2020 Feb 19. PMID: 31851290; PMCID: PMC6990948.

4. Heger A, Gruber G. Frozen and freeze-dried solvent/detergent treated plasma: Two different pharmaceutical formulations with comparable quality. Transfusion. 2022 Dec;62(12):2621-2630. doi: 10.1111/trf.17139. Epub 2022 Oct 1. PMID: 36181447.